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皆さん、こんにちは。

今日は、病気になったときに心配な医療費について見ていきたいと思います。

つい先日、保険会社から新しいがん保険が発売されるにあたり、いくつか研修を受けました。いざお客様に説明するとなると、まだ理解できていない用語も多いと感じたので、勉強も兼ねていろいろと調べながらこのブログで文章化していきたいと思います。

個人的に一番気になった点は、医療費と自己負担です。

まず、がんに限ったことではないですが、病気になってしまったときの心配ごとの一つに、治療費の問題があります。医療機関に支払う医療費には、①「保険診療」（保険で認められている治療法）と②「保険外診療」（保険で認められていない治療法）の二つがあります。

つまり･･･

①「保険診療」を受けた場合、生命保険
「実際にかかった医療費」×「年齢や所得に応じた自己負担割合分」を医療機関の窓口で精算します。また、患者の年齢や所得に応じて計算される「自己負担限度額」を超過するような高額な医療費が発生した場合は「高額療養費制度」が適用され、医療機関の窓口で自己負担割合分を支払った場合、月ごとの「自己負担限度額」を超える部分については、後日返還払いされる制度です。

②「保険外診療」を受けた場合、患者の自己負担割合は全額自己負担となります。

また、注意が必要なことに、①と②を併用する「混合診療」の場合も、全額自己負担となります。これは、厚生労働省としては「保険診療」と「保険外診療」の併用は原則として禁止しており、全体について自由診療としてみなす、という考え方によります。

とはいうものの、下記の通り例外があり「保険診療」との併用が認められている療養もあります。

③評価療養・・・公的保険給付の対象とするべきかどうか評価を行う療養。先進医療など。

④選定療養・・・公的保険給付を前提としていないが、患者が選定できる療養。差額ベッド料など。

③「評価療養」や④「選定療養」を受けたときには、療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をし、特別料金部分については全額自己負担とすることによって患者の選択の幅を広げようという考え方です。（※厚生労働省HPより一部抜粋）

まとめになりますが、①「保険診療」と②「保険外診療」の併用は全額自己負担となりますが、例外的に③「評価療養」や④「選定療養」の利用を患者が申し出たときには全額自己負担とならず、基礎的部分については「保険外併用療養費」として公的保険給付の対象となり、それ以外の差額の療養費は上乗せ部分として医療機関に支払うものです。①の保険診療と合わせて③や④の療養を受けたいときは、全額自己負担とはならず、一部公的保険給付が受けられるできるということですね。

何やら難しく感じますが、下記の厚生労働省のHP「保険診療と保険外診療の併用について」を参考にしていただけるとより理解が深まると思います。

https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/heiyou.html